BOMBA DE INSULINA, CBD E MABTHERA – “Off-label” MEU PLANO DEVE PAGAR?

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A resposta é Sim, o plano de saúde deve fornecer todos os medicamentos solicitados pelo seu médico de confiança, portanto é injusta a negativa de reembolso pelo o plano de saúde.

Esses medicamentos são parte do tratamento de condições médicas que estão na apólice do seu contrato com o plano, como o tratamento do câncer, leucemia, diabetes, entre outras doenças, de modo que o plano não pode limitar o número de doses ou a conduta do seu médico.

Em poucos dias (por se tratar de questão de saúde, uma ordem do juiz vai obrigar o convênio a cobrir as notas das doses que o paciente já tomou e também os futuros, de imediato, bem como, danos morais muitas vezes, quando o tratamento tem que ser interrompido por culpa do plano.

Os Tribunais de Justiça também entendem dessa forma, mas os planos insistem em descumprir a lei para diminuírem suas despesas e aumentarem os lucros de uma empresa bilionária.

APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de indenização por danos morais e de custeio do medicamento Rituximab (Mabthera) indicado para a doença a que acometido a autora (lúpus eritematoso disseminado) – Sentença de parcial procedência – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Desnecessidade de perícia técnica para comprovação da natureza off label – Questão jurídica – Inépcia da petição inicial não configurada – Indicação precisa do tratamento pleiteado – Preliminares afastadas – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label) e em desacordo com as Diretrizes de Utilização (Duts) da ANS– Prescrição médica – Abusividade da negativa – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual –– Uso fora da bula (off-label) que não constitui justa causa para a negativa – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Danos morais incabíveis – Inadimplemento contratual que não importou em reconhecimento de excepcional ofensa à dignidade – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AOS RECURSOS.
(TJSP;  Apelação Cível 1014454-78.2018.8.26.0020; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII – Nossa Senhora do Ó – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/09/2020; Data de Registro: 14/09/2020)

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Negativa de cobertura de tratamento prescrito com bomba de infusão contínua de insulina e respectivos insumos – Procedência do pedido – Inconformismo – Desacolhimento – Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP – Autor, de 3 anos, portador de diabetes mellitus (tipo 1) – Tratamento com prescrição médica – Impossibilidade de a seguradora questionar o tratamento indicado – Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Negativa de cobertura abusiva – Possibilidade de uso domiciliar – Sentença mantida – Recurso desprovido.”



A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve custear. Não deixe de prover o melhor procedimento recomendado pelo seu médico por ser mais caro, pois você já paga o plano de saúde que precisa ser obrigado fazer a parte dele!

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