Meu plano pode negar fisioterapia motora com os métodos, Therasuit/Pedia Suit/Bobath/Plataforma Galileo Training?

Esse é mais um problema que as pessoas com deficiência e seus familiares estão enfrentando com os planos de saúde e buscando solução na justiça.

Não, os planos de saúde não podem negar os tratamentos com fisioterapia motora com os métodos Therasuit / Pedia suit / Bobath / Plataforma Galileo Training.

Caso o plano de saúde, não tenha profissional conveniado, na sua região, ele é obrigado a realizar o reembolso integral das terapias.

Ainda assim, alguns planos de saúde negam essas terapias informando que encontra-se excluído do Rol da ANS, essa negativa por exclusão do rol da ANS é abusiva.

Para que o plano realize a cobertura integral, é preciso que o médico assistente realize um relatório e faça o pedido das terapias.

Nesse entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo, vem decidindo da seguinte forma:

Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula nº 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei nº 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias. Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC). Relativização da ‘pacta sunt servanda. Serviços médicos e hospitalares. Menor (17 anos) diagnosticada com encefalopatia diaparética espástica. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia ocupacional e fisioterapia motora – método Pediasuit / Bobath / Plataforma Gallileo Training). Negativa de cobertura. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS nº 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Cobertura devida. Reembolso integral. Ausência de prova de que disponibiliza profissionais aptos em sua rede credenciada (art. 373, II do CPC). Sentença mantida. Recurso desprovido. 

(TJSP;  Apelação Cível 1115710-81.2019.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/10/2020; Data de Registro: 03/10/2020).

            Isso quer dizer que, quem deve escolher e indicar o tratamento é o seu médico e não o plano de saúde, que insiste em arrumar maneira de se esquivar das suas obrigações.

            Não deixe de prover o melhor tratamento recomendado pelo seu médico, entre em contato através no nosso whatsapp e tire suas dúvidas.

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