Obrigação do Plano de Saúde de cobrir Cirurgia Reparadora de Mama

Uma consequência quase que inevitável da remoção de um tumor ou cisto mamário pela ablação (amputação)dos seios, é o abalo na autoestima que intensifica o trauma da doença, podendo acarretar prejuízos na postura e na vida sexual

A maioria das pessoas pensam que a cobertura da reparação mamária pelo plano de saúde só ocorre no caso de câncer de mama, mas a verdade é que o plano não pode se negar a cobrir cirurgia reparadora quando ela faz parte de um tratamento, como é o caso da bariátrica para obesidade.

O tratamento para estas condições, em regra, é cirúrgico com remoção dos tecidos e implante de prótese de silicone, melhorando a qualidade de vida e autoestima.

 Ocorre que, muitos planos de saúde acabam negando a cobertura a estes procedimentos, por enquadrar como procedimento estético, o que entendemos ser uma recusa ilegal para lucrar ainda mais às custas do consumidor.

·      Um exemplo típico é quando o plano diz que não existe cobertura para este tipo de cirurgia no plano contratado;

·      que o caso não se enquadra estritamente ao determinado nas normas da ANS;

·      ou ainda que a finalidade da cirurgia é estética.

Nós entendemos que, se existe indicação médica formal para o tratamento para o câncer ou cirúrgico bariátrico, a negativa de cobertura por parte da operadora pode ser considerada abusiva, o que pode ser resolvido com um pedido na justiça que, em poucos dias por se tratar de questão de saúde), uma ordem do juiz vai obrigar o convênio a cobrir todo o procedimento de imediato, bem como materiais e honorários médicos.

O Supremo Tribunal de Justiça também entende que a cirurgia plástica reparadora é a fase final, é a continuação da retirada do mal, portanto, não pode ser negada cobertura.

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ABLAÇÃO DA MAMA QUANDO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. 1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada. 2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. 3. A prestadora do serviço de saúde deveria arcar com procedimento que restituiria a paciente o mais proximamente possível ao estado pregresso à cirurgia, reparando-lhe o mal psicológico que decorre da ablação da sua mama, já que o mal físico teria sido removido no procedimento realizado. 4. Situação fática traçada no aresto recorrido suficiente a endossar o reconhecimento de danos morais indenizáveis. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ – AgInt no REsp: 1772800 RS 2018/0265099-4, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 21/09/2020, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/09/2020)

DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA. PRÓTESE DE SILICONE. SOBRA DE PELE PÓS BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. CUSTEIO DEVIDO. I. Constitui obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento plástico necessário quando a cirurgia de correção da mama tem caráter reparador e funcional, e não meramente estético. II. A obrigatoriedade do custeio da cirurgia reparadora não está atrelada apenas à mutilação decorrente de técnica de tratamento de câncer (art. 10-A, da Lei 9.656/98), estendendo-se também às hipóteses em que a realização do procedimento objetiva dar continuidade ao tratamento de obesidade mórbida. III. Deu-se provimento ao recurso. (TJ-DF 07274902320198070000 DF 0727490-23.2019.8.07.0000, Relator: JOSÉ DIVINO, Data de Julgamento: 18/03/2020, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/05/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Segundo a literatura médica, estas cirurgias, consideradas como plásticas reparadoras, tornam-se necessárias em 90% dos casos após cirurgias bariátricas e câncer de mama.

A necessidade é definida pelo seu médico de confiança e não pelo plano de saúde!

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