Obrigação do Plano de Saúde de cobrir Cirurgia Reparadora pós Bariátrica

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Uma consequência quase que inevitável da cirurgia bariátrica, é o excesso de pele decorrente do emagrecimento podendo acarretar prejuízos na postura, na locomoção, na vida sexual e na própria pele que, dobrada sobre si mesma, mantém-se úmida e propensa a infecções e inflamações.

O tratamento para estas condições, em regra, é cirúrgico com remoção dos tecidos, melhorando a qualidade de vida e autoestima.

Ocorre que, muitos planos de saúde acabam negando a cobertura deste procedimento, por enquadrar como procedimento estético, o que entendemos ser uma recusa ilegal para lucrar ainda mais às custas do consumidor.

  • Um exemplo típico é quando o plano diz que não existe cobertura para este tipo de cirurgia no plano contratado;

  • Ou que o grau de obesidade não tem indicação para cirurgia; que o caso não se enquadra estritamente ao determinado nas normas da ANS;

  • ou ainda que a finalidade da cirurgia é estética.

Nós entendemos que, se existe indicação médica formal para o tratamento cirúrgico bariátrico, a negativa de cobertura por parte da operadora é considerada abusiva, o que pode ser resolvido com um pedido na justiça que, em poucos dias (por se tratar de questão de saúde, uma ordem do juiz vai obrigar o convênio a cobrir todo o procedimento de imediato, bem como materiais e honorários médicos.

Os Tribunais de Justiça também entendem que a cirurgia plástica reparadora é a fase final, é o pós-operatório, do procedimento de emagrecimento por bariátrica, portanto, não pode ser negada cobertura.

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. (…) 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. (…) Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 – dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12. Recurso especial não provido.( REsp 1757938(2018/0057485-6 de 12/02/2019) STJ)

Segundo a literatura médica, estas cirurgias, consideradas como plásticas reparadoras, tornam-se necessárias em 90% dos casos após cirurgias bariátricas e estabilização na perda de peso.

A necessidade é definida pelo seu médico de confiança e varia conforme o peso anterior, o grau de perda ponderal, a idade, a genética, entre outros fatores.

Não deixe de prover o melhor procedimento recomendado pelo seu médico, pois você já paga o plano de saúde que procura lucrar abusando do consumidor e precisa ser obrigado fazer a parte dele!

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