Saiba como economizar no tratamento de TEA, obrigando o plano de saúde a cumprir a lei!

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O momento em que a criança é diagnosticada com TEA (transtorno do espectro autista) é marcante para os pais e para toda a família, por toda a carga emocional das adequações que se fazem e que mudam de forma drástica a vida da família.

Os pais ou responsáveis tentem buscar o melhor tratamento possível para a criança, encontrando o método ABA ou Denver, sendo o mais indicado pela comunidade médica mundial. Como não é um tratamento barato, as famílias procuram o plano de saúde, que quase sempre nega o reembolso das sessões, as vezes limitando o número de atendimentos por ano.

criança espectro autista

É comum que os planos não tenham na sua rede credenciada as clínicas especializadas em método ABA/Denver ou negue a cobertura deste tipo de tratamento por “não estar no Rol da ANS”, situação que deixa o consumidor em desvantagem, pois precisa procurar especialistas particulares que podem custar de 5 a 15 mil reais por mês, além da mensalidade do plano.

Calma! Você não precisa aceitar essas respostas do plano. Vamos revelar as hipóteses em que o Plano é obrigado a arcar com todo o tratamento PARTICULAR em 100% do valor, pois todos esses obstáculos são criados para que o plano não gaste dinheiro com você, focando no lucro, o que é ilegal!

Neste artigo, entenda melhor como pode ser rápido resolver este problema, economizando muito durante os próximos anos e sem precisar sair de casa.

Primeiro tenha em mente que, o tratamento deve ser definido por um médico de confiança da família e o plano deve obedecer a recomendação médica exatamente como prescrita, especializado em ABA/Denver, individualizado e sem interrupções, não podendo haver limite de sessões.

Alguns locais chegam a oferecer em grupo as terapias, em salas lotadas, muitas vezes submetendo a criança a uma análise feita por um psicólogo do convênio que se atreve a passar uma conduta diferente da que o neurologista passou. Isso também é ILEGAL!

A família pode, inclusive, solicitar a comprovação da capacitação (ABA/Denver) dos profissionais por parte da clínica, pois é sua obrigação apresentar os certificados!

Por um tempo, era comum a justificativa de que ABA não estava entre as terapias previstas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Hoje os tribunais já não aceitam essa justificativa. Veja como é clara essa questão:

SÚMULA Nº 102 – TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

Apesar da justiça ter fama de lenta, o processo corre muito rápido quanto o assunto é SAÚDE, de forma que em poucos dias é possível conseguir, através de uma decisão liminar (que ocorre antes do fim do processo), uma ordem judicial obrigando o plano de saúde a custear o tratamento particular de forma completa e integral, caso não tenha na rede credenciada clínica que possa atender exatamente como o médico prescreveu.

Como se não bastasse, a lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, garante a cobertura de tratamento e demais procedimentos, em clínicas especializadas, em número ilimitado.

Da mesma forma, a Lei Berenice Piana nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Mas, muitas vezes a clínica indicada pelo plano de saúde é insuficiente para atender o pedido médico ou fica em outro município, caso em que a lei obriga a empresa de saúde a pagar pelo terapeuta particular mais próximo de você.

ANS Resolução Normativa nº 259:

“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.”

“Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.” (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Assim, tenha em mente que a rede é insuficiente quando as clínicas são lotadas e fica impossível fazer um tratamento especializado, contínuo e individualizado.

Vamos recapitular? Caso o atendimento do método ABA/Denver em clínica indicada pelo plano seja precária, de difícil acesso ou inexistente, você pode buscar terapeutas/clínicas particulares, devendo a seguradora arcar integralmente com os custos das sessões mediante reembolso, sem limitar a conduta médica em relação à carga horária ou especialização/método.

O tratamento do TEA envolve o ensino das habilidades necessárias para que o indivíduo possa adquirir independência, se expressar, ser compreendido e viver da melhor forma possível.

Por isso, não se pode cogitar abrir mão deste direito e do bem-estar da pessoa com TEA, clique no botão verde do whats app para entrar em contato com nosso especialista em direito dos Autistas, que vai te atender de forma personalizada, com atendimento em horário flexível, de forma remota (telefone ou vídeo), sem compromisso, para tirar dúvidas, a angústia e o sentimento de impotência que as grandes empresas fazem os consumidores passarem.

 

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